武功县人民政府

各相关医疗单位：

为深入贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，加快推进健康武功建设，不断满足失能老年人日益增长的健康服务需求，根据《陕西省失能老年人健康服务行动实施方案(2024- 2027年)》和咸阳市卫健委《关于开展2025年度失能老年人健康服务行动的通知》(咸卫发〔2025〕18号)要求，现就我县开展2025年度失能老年人健康服务行动通知如下:

一、工作目标

为失能老年人提供健康管理、健康评估、健康服务和健康咨询，指导转诊转介，增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量。到2025年底，为全县不少于600名失能老年人上门提供健康指导服务。

二、服务对象

本县内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。

三、服务主体

失能老年人健康服务的服务主体为承担基本公共卫生服务项目的医养结合服务中心，以及其他具备服务能力的医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、二级及以下医院、医养结合机构中的医疗机构等。服务人员为家庭医生团队。

四、服务内容

(一)进行健康管理。每年为失能老年人提供1次包括生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等在内的健康管理服务。

(二)开展健康评估。为提出申请的老年人上门进行失能状况评估，包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合症罹患情况等。

(三)提供健康服务。结合评估结果，每年上门为失能老年人提供不少于2次健康服务，服务内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能、保健咨询、营养改善等医养结合服务，口腔健康维护、听力健康维护、心理健康关怀等。

(四)提供健康咨询。根据需要，通过电话、即时通讯软件等方式定期主动与失能老年人或其照护者联系，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，提供有针对性的健康指导和健康咨询服务。

(五)指导转诊转介。向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议。向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议。

五、组织实施

(一)任务分配(3月31日前)。根据近年来创建的医养结合服务中心，分配承担基本公共卫生服务项目的医养结合服务中心和其他具备服务能力的医疗卫生机构具体任务指标，确保失能老年人健康服务工作任务按时完成。(各相关医疗单位任务目标见附件1)

(二)评估实施(4月1日至6月30日)。由服务主体单位对提出申请(申请表见附件2)的失能老年人上门进行评估（评估内容见附件3、附件3-1至3-5）。确保评估过程严谨细致，结果真实可靠。

(三)提供规范健康服务(7月1日至11月30日)。根据评估结果和实际需求，结合家庭医生签约服务，为失能老年人提供适宜、规范的上门健康服务（服务内容见附件4）。并将服务内容做好记录及台账(记录表见附件5)。服务主体单位要将失能老年人评估与健康服务结果及时录入国家老龄健康信息管理系统的失能老年人评估服务应用子系统，信息录入结果将作为各级考评依据。

六、工作要求

(一)强化组织管理。各单位要建立健全工作机制，细化责任分工，确保失能老年人健康服务工作有序推进。要加强部门间协调配合，形成工作合力，共同推动相关工作高效开展。

(二)加强培训指导。各单位要组织开展多层次、多形式培训，确保培训内容系统、全面。要加强实践指导，通过案例分析、现场观摩等方式，增强培训的针对性和实效性，提升医务人员的专业水平和服务能力。

(三)确保工作落实。各服务主体单位要严格按照实施方案开展失能老年人健康服务，加强后续跟踪服务。评估服务机构和人员要按照相关服务指南和技术操作标准等规范评估服务行为，注重收集评估数据，及时分析研判，为政策调整提供科学依据。市卫健委、县卫健局将督导检查并通报工作开展情况。请各评估服务单位务必按照实施阶段划分，在要求时限内高质量完成分配的工作任务。于2025年12月5日前将失能老年人健康服务行动工作总结报送局人口家庭科。

联系人:局人口家庭科 张小健 车转利

联系电话: 38933601 38933621

邮箱: wgjtfzg@163. Com

附件: 1.2025年武功县失能老年人健康服务任务目标表

2.陕西省失能老年人上门健康服务申请表

3.老年人能力及护理需求等级评估表（评分表、评定表）

4.失能老年人健康服务内容（试行）

5.65岁及以上失能老年人健康评估和健康服务记录表

                                                     武功县卫生健康局

                                                      2025年3月26日 

附件1

2025年武功县失能老年人健康服务任务目标表