武功县人民政府

武功县卫生健康局

医疗机构病案管理工作制度

第一章 总则

第一条 制定目的  为进一步规范全县医疗机构病案书写、质控、归档、借阅、复印及信息安全管理，充分发挥病案在医疗质量、医保结算、基金监管中的核心作用，从源头防范伪造、篡改、虚记、漏记等问题，堵塞医保基金漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，结合医保基金专项整治工作要求，制定本制度。

第二条 适用范围  全县各级各类医疗机构、病案管理部门、临床科室、医务人员、医保经办人员。

第三条 工作原则  坚持依法依规、客观真实、全程质控、闭环管理；坚持病案质量与医保基金安全深度融合；坚持谁书写、谁负责、谁审核、谁把关。

第二章 组织管理与职责

第四条 医疗机构主体责任  建立健全病案书写、质控、归档、保管、保密、借阅、复印全流程管理制度，落实院长负总责、分管院长具体抓、医务科与病案室协同管理、科室主任第一责任人，确保病历真实、完整、规范、及时、准确，实现病案与医保结算数据一致。定期开展病案质量自查、医保合规性核查、问题整改与回头看。

第五条 医务人员与病案管理人员职责  医师按规范书写病历，严禁伪造、编造、涂改；病案管理人员严格质控、编码、归档、保管，确保编码准确、内容真实、可追溯。

第三章 病案管理与医保合规核心要求

第六条 严格病案书写质量管理  病案必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁漏记、错记、后补、编造。入院记录、病程记录、医嘱、检查报告、手术记录、护理记录相互印证、逻辑一致。严禁伪造症状、伪造检查、伪造治疗、伪造医嘱、伪造签名。

第七条 强化病案三级质控  科室质控：出院前逐项核查，确保无逻辑错误、无缺项、无违规记录。 医务科 / 病案室质控：重点核查诊断、手术、治疗、收费、医保匹配性。院级质控：每月抽查，对问题病历通报整改、跟踪问责。

第八条 规范医保结算病案管理  出院病案是医保结算、审核、稽核、追责的唯一法定依据。严禁为套取医保基金修改诊断、升级病情、虚增项目、虚假住院。病案首页填写规范、诊断准确、手术操作与编码一致，严禁错编、乱编、高套编码。

第九条 强化病案与医保数据一致性  严格做到五统一，即：病案记录统一、医嘱内容统一、检查治疗统一、药品耗材使用统一、收费清单与医保结算统一、任何环节不一致，一律不得结算、不得归档。

第四章 医保基金专项整治重点内容

第十条 重点整治问题  伪造、篡改、变造病历套取医保基金。病案与实际诊疗、收费、结算不一致。高套诊断、高套编码、虚增住院天数。无指征住院、挂床住院、虚假住院在病案中虚假记录。漏记、错记、代签名、关键记录缺失。病案质控不严、审核流于形式。

第十一条 严禁行为  严禁无诊疗行为、无医嘱、无记录的医保收费。严禁只收费、不服务、不记录。严禁为医保结算事后补写、突击补写、统一改写病历。

第五章 自查自纠与日常监管

第十二条 医疗机构自查  科室每日自查：在架病历、医嘱、记录、收费。病案室每周抽查：出院病历、首页、编码、医保合规性。医院每月通报：问题清单、整改情况、责任到人。重大问题24 小时内上报县卫健局。

第十三条 日常监管  将病案质量纳入日常督查、飞行检查、专项整治。对医保结算量大、投诉多、问题突出机构重点检查。对医保部门移交线索进行核查处置。

第六章 培训、考核与责任追究

第十四条 培训教育  每年开展病案规范 + 医保政策 + 基金安全 + 编码规范培训不少于 2 次，做到全员覆盖、人人过关。

第十五条 考核挂钩  将病案质量、首页合格率、医保合规率纳入医疗机构年度考核、评优评先、绩效分配。

第十六条 责任追究  对医疗机构进行约谈、通报、考核扣分、暂缓校验、建议暂停医保服务。对医务人员进行批评教育、暂停执业、取消评优、吊销证书；涉嫌欺诈骗保的，移送司法机关。对病案管理人员质控不严、审核失职、违规归档一并追责。

第七章 长效机制建设

第十七条  建立病案书写--质控--归档--编码--医保结算全链条闭环管理机制，从源头保障基金安全。

第十八条  推进病案管理与DRG/DIP 支付改革深度衔接，实现医疗质量、病案质量、医保基金安全同步提升。

第八章 附则

第十九条  本制度由县卫生健康局负责解释。

第二十条  本制度自印发之日起施行。